Houston, wir haben ein Problem!

INSPIRATION: Warum es technisch zum Mega-Zugunglück in Eschede vor 25 Jahren kam, ist die eine Sache. Warum es organisatorisch dazu kam, eine nicht minder interessante.

Es war eine Verkettung von Umständen, die vor 25 Jahren zum ICE-Unglück von Eschede führten. Diese Verkettung aufzulösen, ist das Anliegen der Autoren (Die unsichtbare Gefahr). Und es liest sich spannend und lehrreich. Da war zunächst das zu harte, zu wenig gefederte Rad, das die Bahnreisenden verärgerte. Das ist schon blöd, wenn einem bei Tempo 200 im Speisewagen der Kaffee aus der Tasse hüpft.

Das muss anders werden, meinte der Vorstand. Und beschloss, in die Züge ein durch internes Hartgummi gefedertes Rad in die Züge einzuwechseln. Jetzt ruckelte es weniger. Dumm nur, dass dieses Rad sich bisher nur in Regionalzügen bewährt hatte und im ICE noch kaum erprobt war. Das heißt: Man hatte zu wenige Daten aus zu kurzer Laufzeit. Das waren die Bedenken aus dem Bundesbahn-Zentralamt. Als Kompromiss wird vereinbart, „dass man im laufenden Einsatz weitere Tests durchführen wolle“. Das wird aber nicht umgesetzt.

Erstens kommt es anders …

Ein zweiter Aspekt betrifft die Wartung: Die alte Sichtkontrolle, die für die Vollgussräder ausreichend war, wird beibehalten. Sie geht schneller und ist billiger als eine aufwändige Ultraschalluntersuchung. Außerdem gilt diese als zu wenig valide. In der Tat gefundene Auffälligkeiten – auch bei besagtem Unglücks-ICE – werden als falsch positiv bewertet und lösen keine Handlung aus. Was sind also nach Meinung der Autoren die Stränge, die sich hier verkettet haben?

• Bestätigung durch direkten Erfolg: Es geht doch …
• Schnelle Präventionsmaßnahme: Schnelligkeit vor Gründlichkeit
• Ausschluss von Alternativen: Warum denn weitersuchen, wenn man etwas Praktisches gefunden hat?
• Druck aus der Umwelt: Die Kundschaft will schnell Veränderungen sehen
• Weitgehende Selbstkontrolle: Änderungen werden intern realisiert und Bedenkenträger untergebuttert
• Fehlende Sensibilität für Risiken: Wir haben doch alles im Griff
• Beibehaltung der Prüfmethode: Warum es sich schwerer machen als nötig?
• Mangelnde Aufmerksamkeit für Abweichungen: Der Fahrplan muss eingehalten werden, man hat keine Zeit und sowieso Stress
• Wirtschaftliche Erwägungen: Die laufenden (kurzfristigen) Kosten sollen nicht aus dem Ruder laufen
• Entkoppelung der Durchführung von Inspektionen und der Prüfung des Prüfverfahrens: Zuständigkeitsabrisse durch falsches organisationales Schnittstellenmanagement

Organisationen arbeiten mit Routinen. „Doch sind Routinen nicht nur Segen, sondern zuweilen auch Fluch.“ Das ist richtig erkannt. Und wird von den Autoren dann auch noch mit Stichworten wie „Kompetenzfalle“ oder „Pfadabhängigkeit“ pointiert unterstrichen. Wie schade nur, und hier muss nun doch noch Kritik kommen, dass diese Konzepte dann nicht genauer dargestellt werden. Man es bei der eher kursorischen eigenen Liste belässt. Ich meine, wir wollten doch lernen aus dem Unglück!

… und zweitens als man denkt

In der Psychologie ist das Konzept der Heuristiken schon lange bekannt – und erforscht (Problem erkannt, aber nicht gebannt). Daniel Kahneman bekam den Wirtschaftsnobelpreis dafür. Georg Schreyögg hat vor Jahren einen erhellenden Beitrag über Pfadabhängigkeit veröffentlicht (In der Sackgasse). Jürgen Kriz und andere, sich auf die Synergetik berufene Wissenschaftler, beschreiben eine verschränkte Bottom-up- und Top-down-Dynamik der Musterentwicklung (Ganzheitliche Psychologie). Oder schauen wir ins Innovationsmanagement: Dass man die Öhrchen spitzen muss, ein gutes Stück neurotisch sein muss, wenn man kritische Trends früh erkennen will, ist dort keine Neuigkeit (Systemisches Innovationsmanagement). Hierauf hätten die Autoren des zfo-Beitrags verweisen können. Dann hätte dieser Beitrag, der dann in den üblichen und wohlfeilen Appell mündet, wachsam zu bleiben, neben der episodischen auch eine angemessene konzeptionelle Tiefe bekommen.

Manche lernen in der Tat aus Katastrophen. So hat ein großer deutscher Automobilhersteller eine Projektmanagementmethode eingeführt, die „Houston“ heißt. Sie erinnert an die Apollo-13-Havarie. Und ist vorbildlich gestrickt. Nach dem Ampelschema können Mitarbeitende eingreifen und das Projekt stoppen. – Nur komisch, dass sich in der Praxis niemand traut, die Reißleine zu ziehen … Das wäre dann noch einmal eine andere Geschichte: Nein, die gleiche. Denn Organisationskultur ist ebenfalls ein Muster, dass sich über die Jahre entwickelt und verfestigt hat. Es reicht eben nicht, bloß neue Tools einzuführen.